المرضى المصابين بالداء التنكسي بالركبة

يزداد معدل الإصابة به مع تقدم العمر . * كان يعتقد سابقاً أنه عملية ميكانيكية فقط ، لكن وجد حديثاً تداخل عوامل التهابية في الآلية المرضية له. الأعراض 1- الألم : و هو أشيع شكوى يراجع بها المريض . 2- اليبوسة و مدتها أقل من 30 دقيقة . 3- الفرقعة . 4- صعوبة في أداء وظائف الحياة اليومية . العلامات # الإيلام الموضع . # ضخامة عظمية أو في النسج الرخوة . # الفرقعة العظمية . # الإنصباب المفصلي . # ضمور العضلات ما حول المفصل . # التشوهات المفصلية . # التحدد المفصلي . # لا ثباتية المفصل . معايير تصنيف الجمعية الأمريكية لأمراض المفاصل للداء ط§ظ„طھظ†ظƒط³ظٹ في الركبة * النمط التقليدي : ألم في الركبة مع مهاميز شعاعية و واحد ممايلي : 1- العمر أكبر من 50 سنة . 2- يبوسة صباحية لا تتجاوز 30 دقيقة . 3- فرقعة بالحركة . * شجرة التصنيف : ألم في الركبة مع مهاميز عظمية . أو ألم في الركبة و عمر أكبر أو يساوي 40 سنة مع يبوسة صباحية لا تتجاوز 30 دقيقة مع فرقعة بالحركة . مشعر lequesne الألمي الوظيفي 1- ألم أو انزعاج 012في الليللا يوجدفقط عند الحركة أو تغيير الوضعةحتى دون أي حركةعند الاستيقاظ صباحاًأقل من دقيقةمن 1- 15 دقيقةأكثر من 15 دقيقةعند الوقوف أو الحركة الخفيفة وقوفاً لمدة 30 دقيقةلا يوجديوجد عند المشيلا يوجدفقط في مسافة معينةبسرعة كبيرة و بطريقة متزايدةعند النهوض من الكرسي دون مساعدة الذراعينلا يوجدنعم يوجد 2- مسافة المشي القصوى : * لا يوجد 1- محددة لكن > 1 كم . 2- حوالي 1 كم ( 51 دقيقة تقريباً ) . 3- 500 _ 900 م . 4- 300 _ 500 م . 5- 100 _ 300 م . 6- أقل من 100 م . * مع عكاز واحد . * مع عكازين . 3- صعوبات الحياة اليومية : 0 لا يوجد0.5 قليل1 متوسط1.5 شديد2 مستحيلصعود الدرج نزول الدرج القرفصاء المشي على أرض غير مستوية الموجودات المخبرية * بما أن الداء ط§ظ„طھظ†ظƒط³ظٹ ليس جهازياً فإن سرعة التثفل ، الكيمياء الدموية ، التعداد الدموي و التحاليل البولية كلها ضمن الحدود الطبيعية . * تحليل السائل الزليلي : تعداد البيض أقل من 1000 كرية في الميكروليتر مع سيادة لوحيدات النوى . الموجودات الشعاعيةانقراص الحيز المفصلي.وجود المهاميز العظمية Osteophytes .التصلب العظمي تحت الغضروفي.الكيسات تحت الغضروف . تأهيل ط§ظ„ظ…ط±ط¶ظ‰ إن أهداف برنامج التأهيل تتجلى بـ : 1- تخفيف الأعراض . 2- التقليل من ضياع الوظيفة . 3- الإبقاء على المريض متحركاً و مستقلاً . 4- محاولة الحد من تطور المرض . دور الوسائط الفيزيائية في برنامج التأهيل # لم يثبت أي دور لكافة الوسائل الحرارية كالكمادات الحارة و الأشعة تحت الحمراء و الأمواج القصار و الميكروية و فوق الصوتية في تخفيف الألم في الداء ط§ظ„طھظ†ظƒط³ظٹ في الركبة . و لكن يمكن الإستفادة منها في زيادة البسوطية EXTENSIBILITY عند إجراء التمطيط . # أثبتت دراسة وحيدة دور الثلج في تخفيف الألم و تحسين الوظيفة . # أثبتت بعض الدراسات دور الـ TENS في تخفيف الألم . دور التمارين في برنامج التأهيل للتمارين دور أساسي و هام و مثبت في علاج الداء ط§ظ„طھظ†ظƒط³ظٹ في الركبة ، و يتألف البرنامج من : * برنامج تمارين هوائية AEROBIC . * برنامج تقوية العضلات . * تمارين ROM . * تمارين تحسين التوازن و الحس العميق . التمارين الهوائية أثبتت جميع الدراسات الأهمية الكبيرة للتمارين الهوائية في تخفيف الألم وتحسين الوظيفة بالإضافة لتحسين السعة الهوائية . و يمكن إشراك المريض إما ببرنامج مشي أو سباحة بمعدل نصف ساعة 3 مرات أسبوعياً على الأقل . و لا يوجد فرق بين تأثير التمرين الهوائي عالي الشدة و منخفض الشدة على الحالة الوظيفية و ألم المريض . تمارين التقوية وجد أن ضعف العضلة مربعة الرؤوس يلعب دوراً أساسياً في إمراضية الداء ط§ظ„طھظ†ظƒط³ظٹ ، و أن تقويتها أدت لتخفيف الألم و تحسين الوظيفة بشكل كبير . * التمارين الثابتة : هي التمارين المثالية لتقوية و الحفاظ على قوة العضلات حيث أنها تولد توتر عضلي أعظمي مع عمل / تعب عضلي و جهد مفصلي أصغري . يجب أن يستمر التقلص لمدة 6 ثواني على الأقل، مع راحة بين التقلصات حوالي 20 ثانية . * التمارين أسوية التوتر : أثبتت الدراسات الحديثة أن التمارين أسوية التوتر متزايدة المقاومة ( مع حد أقصى للمقاومة للنساء 2 كغ و للرجال 4 كغ ) أدت لزيادة القوة و الوظيفة مع إنقاص الألم . أما ذات المقاومة العالية فوجد أنها تزيد الإلتهاب ، التعب العضلي و الألم المفصلي ، فتنقص المدى الحركي بشكل ثانوي . * التمارين أسوية الحركية : وجدت بعض الدراسات على مجموعات صغيرة من ط§ظ„ظ…ط±ط¶ظ‰ أن إجراء هذه التمارين بسرعة تتراوح بين 120 – 180 درجة / ثانية أدت لزيادة القوة دون إحداث ألم مفصلي . أما السرعات المنخفضة من 30 – 90 درجة/ثانية فقد أدت لإحداث عزوم شديدة حول المفصل و يجب تجنبها. و يعتبر وجود الإنصباب المفصلي ، كيسة بيكر، الرخاوة المفصلية ، الهجمة الحادة ، و وجود مفصل صناعي مضاد استطباب لهذا النوع من التمارين . تمارين المدى الحركي أو التمطيط * تستخدم للوقاية من حدوث التقفعات ، و للمحافظة على المدى الحركي الكامل أو إعادته . * يمنع تطبيقها أثناء الهجمات الحادة لأنه تزيد الألم و الإلتهاب . * يجب الإنتباه خاصة للحفاظ على البسط الكامل للركبة . تمارين الحفاظ على التوازن و تعزيز الحس العميق * أثبتت الدراسات أن أذية مستقبلات الحس العميق الموجودة في المحفظة ، و الأربطة و العضلات لها دور كبير في الإصابة ط¨ط§ظ„ط¯ط§ط، ط§ظ„طھظ†ظƒط³ظٹ ، و أحياناً تكون المستقبلات سليمة و لكن يوجد خلل في المنبهات ، كما في الإنصباب المفصلي ( حيث ينقص تفعيل العضلة المتسعة الأنسية حتى 60 %). لذلك يمكن استخدام التمارين لتحسين دور هذه المستقبلات . 1- تمارين التوازن : و ذلك لتدريب جهاز الحس العميق على فعاليات التوازن ، و تشمل التدريب على الوقوف على قدم واحدة ، و من ثم التدرب على الألواح المائلة ثم يقوم المعالج بوضع بعض التحديات 2- تمارين السلسلة الحركية : و تشمل القرفصاء ( فقط حتى 50 درجة ) ، و تمرين القفز على قدم واحدة .مساعدات المشي و المقومات * يمكن للمريض أن يستخدم العصا أو حتى الوكر من أجل المساعدة في المشي . * يمكن أن يضع حشوة داخلية insole wedge داخل الحذاء عند وجود إنقراص في الحيز الأنسي . * يمكن أن يستخدم knee brace من أجل رخاوة الأربطة و ضعف مربعة الرؤوس الشديد أو الروح أو الفحج . تخفيف الوزن * تعتبر السمنة من أهم الآليات الإمراضية للداء ط§ظ„طھظ†ظƒط³ظٹ ، ففي دراسة على 525 إمرأة و رجل مصابين ط¨ط§ظ„ط¯ط§ط، ط§ظ„طھظ†ظƒط³ظٹ و عمرهم أكبر من 45 سنة زادت نسبة الإصابة بالمرض من 0- 0.5 للـBMI أقل من 20 كغ/م المربع إلى 13.6 % من أجل BMI ≥ 36 كغ/م2 . و إذا أنقص هؤلاء وزنهم 5 كغ أو أكثر أو للمعدل الطبيعي يتجنب 24 % الجراحة . تثقيف المريض * إن تثقيف المريض حول إصابته و حول أهمية كل من التمارين و تخفيف الوزن له دور هام في تحسنه وظيفياً و تخفيف ألمه . كما يجب إعطاءه بعض الإرشادات : 1- تجنب حمل الأوزان الثقيلة ، استخدم العربة . 2- تجنب الوقوف أو الجلوس المديد . 3- تجنب وضع مفصل الركبة بوضعية واحدة لفترة طويلة ، كما على كرسي منخفض و القرفصاء . 4- وازن بين أوقات العمل و الراحة ، و كن منتبهاً لحدوث أي ألم . المعالجة الدوائية الجهازية * Acetaminophen : و يعتبر الخط العلاجي الأول حيث يحصل قسم كبير من ط§ظ„ظ…ط±ط¶ظ‰ على راحة من الألم ، و يعطى بجرعة 4 غ/يوم . * مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية : تعطى حين فشل الأسيتامينوفين في تخفيف الألم ، و من محاذيرها السمية للجهاز الهضمي العلوي و السمية الكلوية خاصة عند الكهول حيث وجد أن 25 % من الأشخاص فوق عمر 65 % و الذين يتناولون هذه الأدوية نقلوا للمشفى بسبب تطوير قرحة هضمية فعالة. وجد الآن جيل جديد هو مثبطات الـ COX2 و هي أخف تأثيراً على الجهاز الهضمي . * Glucosamine & condrotin : يحرض الأول إنتاج الخلايا الغضروفية للكولاجين و البروتيوغليكان بينما يثبط الثاني فعالية الأنزيمات الهادمة و ينقص فعالية الإيلاستاز . * Narcotic analgesics : فعالة جداً ، و لكن بسبب تأثيراتها الجانبية و أهمها الإعتماد ، يجب فقط إعطاؤها في الحالات الشديدة أثناء الهجمة الحادة و لفترة قصيرة . المعالجة الدوائية داخل المفصلية * الكورتيزون : أثبتت الدراسات أنه يمكن إعطاء حقنة كل 3 أشهر لمدة سنتين دون وجود أضرار ، و حدوث تحسن ملحوظ في الألم بعد العلاج لمدة سنة ، أما التحسن الوظيفي فلم يحدث حتى العلاج للسنة الثانية . و يجب التفكير بالكورتيزون عند وجود هجمة حادة مع انصباب مفصلي . * العوامل اللزجة أو الهيالورونان : ينقص تركيزه و وزنه الجزيئي عند الإصابة ط¨ط§ظ„ط¯ط§ط، ط§ظ„طھظ†ظƒط³ظٹ ، و يوجد في النسج المفصلية و الغشاء الزليل . يعطى حقنة كل أسبوع لخمسة أسابيع . يبدأ تأثيره بعد 4- 6 أسابيع و يستمر لـ 6 – 12 شهر . العلاج الجراحي *عند وجود إنقراص في الحجرة الأنسية يمكن إجراء قطع عظمي لأعلى عظم الظنبوب . * تبديل مفصل الركبة : و يجرى عند وجود ألم شديد أثناء النهار ، و وجود دليل شعاعي على ضياع الحيز المفصلي ، و المريض ذو فعالية عالية .